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区分对待“非医保费用不赔”条款
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作者:欧阳婷  发布时间:2018-02-12 13:19:55 打印 字号: | |
  案件简介:

  2016年9月3日18时许,彭某驾驶二轮摩托车与横过道路的行人杨某相刮,造成杨某受伤、车辆受损的交通事故。道县公安局交通警察大队认定彭某负事故的主要责任,杨某负事故的次要责任。肇事二轮摩托车在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险,交通事故发生在保险期内。杨某起诉要求某保险公司在交强险限额内赔偿损失、要求彭某赔偿超出交强险限额损失的80%。某保险公司就医疗费用答辩时称:非医保费用不予为彭某分担。

  法院裁判:

  法院经审理认为:关于被告某保险公司提出的对原告非医保费用不予为被告彭某分担的主张,根据《保险法》第十七条第二款的规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”也就是说,保险人对于保险合同中的免责条款负有“明确说明的义务”。最高人民法院《关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。此案中,被告某保险公司没有举证其是否履行了“明确说明的义务”,也没有提供证据证明非医保用药的品种是否属于非医保范围,故对被告某保险公司的不予赔偿非医保费用的主张,法院不予支持。

  案件评析:

  “非医保费用不赔”一般是指保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。对于保险合同中的“非医保费用不赔”条款,有的法院认为:“非医保用药不予赔付”的保险条款违反了合同法的有关“格式合同”规定,应认定为无效,遂判决两被告在交强险和商业险责任规定限额内赔付原告包括非医保用药在内的各项费用”;有的法院认为:机动车第三者责任保险属于商业险,是保险人与被保险人根据意思自治原则签订的合同,故对非医保用药免责的约定予以确认,判决由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告1万元,超出部分,由肇事者自行承担非医保用药费用,余款由保险公司商业险赔偿限额内予以赔偿;本案中,道县法院认为机动车交通事故责任强制保险条款中的“非医保费用不赔”属于履行提示说明义务方可生效的免责条款。可见,不管是交强险还是商业三者险,司法实务对其中的“非医保费用不赔”条款的处理方式并不统一。笔者认为机动车交通事故责任强制保险(下简称“交强险”)与机动车商业第三者责任险(下简称“商业三者险”)的性质不同,它们中的“非医保费用不赔”条款效力也会有所不同。

  交强险合同中的“非医保费用不赔”条款无效。从立法初衷来看,交强险的主要目的是保障交通事故受害者能及时得到救治、迅速获得赔偿,它是法律强制机动车参与的保险,保险公司在交强险业务上总体是不盈利不亏损,因此交强险具有公益性、强制性和非营利性。如果交强险合同中的“非医保费用不赔”条款有效,保险公司就能以此拒绝赔偿超医保但未超过交强险医疗费用赔偿限额的费用,若投保人又不及时理赔,那么受害者可能就得不到及时的救治和赔偿,这与《机动车交通事故责任强制保险条例》立法目的是相违背的;从法律规定来看,虽然中国保险业协会制定的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”,但其效力低于国务院颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》。而《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条明确规定被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。

  对商业三者险合同中的“非医保费用不赔”条款,可依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定处理,即“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”商业三者险是对交强险的一种补充,投保人可自主选择是否参保,保险人可通过商业三者险来营利,它隐含着各方的利益博弈。如果认定商业三者险的“非医保费用不赔”条款属于排除对方主要权利、免除自身责任的绝对无效条款,则无论谁的错,都由保险人支付全部医疗费用,那么缺乏安全意识的驾驶人可能会更加有恃无恐,造成更多的保险事故,保险公司为了营利则会提高保费率,进而损害守法驾驶人的利益,而且事故多发也不会增加社会福祉;如果认定商业三者险的“非医保费用不赔”条款为一般合同条款,不加条件地认定其效力则会有违投保人的合理期待,因为保险合同一般是保险公司提供的格式条款,保险公司与投保人就合同内容并未进行充分协商,投保人一般只有选择接受或不接受两种选择。而该司法解释在试着平衡各方利益,既在保护被保险人和投保人的利益,又未从实质上损害保险人利益。
来源:道县法院
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